令和６年度神奈川県サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者
補足研修(相談支援従事者初任者研修(講義部分))受講申込

必要事項を記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

申込方法の別  
障害福祉サービスに従事されている方は所属法人から申し込んでください。
設置主体(法人)名称　（例：特定非営利活動法人KCN）
（個人申込の場合は個人と記入してください）
代表者役職名
代表者氏名
（個人申込の場合は申込者様の氏名を記入してください）
法人住所　　（受講決定通知及びテキスト送付先。送付先が事業所の場合は事業所名も記載してください。個人申込の場合は自宅住所を記載してください。）
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
TEL  -  -    
FAX  -  -    
担当者名   
担当者メールアドレス
＊申し込み完了メールや申込の不備等の問い合わせは、こちらのメールアドレスに送信されます。
担当者メールアドレス（確認）
優先順位   法人内で複数申し込みの場合、優先順位を記入してください
受講者氏名
姓 名
フリガナ
セイ メイ
難漢字 システム上、旧漢字を入力すると「送信する」をクリックしても、送信できないことがあります。
その際は「入力画面へ戻る」をクリックし、旧漢字をひらがなに変え、この「難漢字ボックス」をチェックしてください。
後日事務局より問い合わせいたします。
チェックが入っていない場合、修了証書は上記入力された氏名で発行されますのでご了承ください。

〇戸籍上の氏名を記載してください。
〇斉藤・齊藤・斎藤、渡邊・渡邉・渡辺、高橋・髙橋、山崎・山﨑など、お間違えないようにお願いします。
〇使用している漢字によってはお申し込み完了メールには？で表示される場合ありますが、データ上は問題ありません。
生年月日　   （例：1987/6/25）西暦で記入してください
e-ラーニングサイト登録用メールアドレス （注：受講者１人につき１アドレス）
※受講決定した場合に、上記メールアドレスに講義動画のeラーニングが配信されます。このメールアドレスが受講者IDとなります。
※受講者IDで講義の視聴履歴を確認します。法人・事業所内で複数の受講者がいた場合、同じアドレスでの登録はできません。
　必ず受講者ごとに個別メールアドレスを記入してください。自分以外のＩＤで視聴しても、受講となりませんのでご注意ください。
※e-ラーニングサイトからメールを配信するので、携帯キャリアのメールアドレスは当方からのメールが迷惑メールとなり
　届かない可能性が高いため、登録はお控えください。
事業所等名称　（例：あつぎ学びの場）
（個人申込の場合は個人と記入してください）
事業所所在地の区分   
上記事業所等のサービス種類   
サービス管理責任者等研修の修了状況について


修了証番号
（修了状況で１・２を選択した方のみ回答してください）		 上記の研修を修了された方は、修了証書の右上にある、修了証番号（第〇-△△△号）を記載してください。
神奈川県外で修了された場合は、番号を記載の上、修了証書の写しをメールまたはＦＡＸでご提出ください。
本人確認 本人確認のできる公的証明書を添付してください。氏名と生年月日が見えるようにお願いします。
容量が大きいとエラーになる可能性がありますのでご注意ください。その場合は画質を下げる等対応してください。
受講時に配慮を要する方         
画像認証
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