令和６年度神奈川県　相談支援従事者・サビ管・児発管
専門コース別研修（意思決定支援）

必要事項を記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

設置主体(法人)名称
（例：特定非営利活動法人KCN）
事業所等名称（例：あつぎ学びの場）   
所属先住所
こちらに受講決定通知を送付しますので、事業所の場合は事業所名まで入力してください。
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
TEL  -  -    
FAX  -  -    
メールアドレス
メールアドレス（確認）
受講者氏名（戸籍上のお名前）
姓 名
フリガナ
セイ メイ
難漢字 システム上、旧漢字を入力すると「送信する」をクリックしても、送信できないことがあります。
その際は「入力画面へ戻る」をクリックし、旧漢字をひらがなに変え、この「難漢字ボックス」をチェックしてください。
後日事務局より問い合わせいたします。
チェックが入っていない場合、修了証書は上記入力された氏名で発行されますのでご了承ください。
生年月日（例：1987/1/25）西暦で記入してください   修了証書に記載されるので、お間違えの無いようご注意ください。
事業所の種類   
資格
  
実務経験等　相談支援従事の有無  
実務経験等　サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者従事の有無     

下記研修で受講済の研修は、修了証番号を入力してください。受講していない場合はなしと入力してください。修了証番号は修了証書右上の＜第〇-××号＞です。
神奈川県外で受講された場合は、別途修了証書のコピーをメールまたはＦＡＸで送付してください。
MAIL：support@kcn.or.jp
FAX ：046-206-7275
相談支援従事者初任者研修   未受講の場合は「なし」と記載してください。
相談支援従事者現任（主任）研修   最新の現任（主任）研修の修了証番号を記載してください。未受講の場合は「なし」と記載してください。
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者実践研修
実践研修未受講の方は、基礎研修と補足研修の２つの修了証番号を記載してください。未受講の場合は「なし」と記載してください。
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者更新研修   最新の更新研修の修了証番号を記載してください。未受講の場合は「なし」と記載してください。
画像認証
  すべて半角で入力してください。

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