令和６年度神奈川県サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者　
更新研修（後期開催コース第２回）　受講申込

必要事項を記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
送信完了メールがお手元に届いた時点で、申し込み完了となります。
申し込み完了メールが届かない場合は、迷惑メール等をご確認の上、それでも届いていない場合は
エラーとなっている可能性がありますので再度申し込みをお願いいたします。
申し込みが重複した場合は、最新の申し込みを採用いたします。

〇サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者研修の更新研修修了証書又は実践研修修了証書、本人確認書類の控えをお手元に用意してから入力してください。
申込期限 令和６年11月28日（木）
申込方法の別  
障害福祉サービスに従事されている方は所属法人から申し込んでください。受講者選考にあったっては法人からの申込を優先しますのでご注意ください。
設置主体(法人)名称 （例：特定非営利活動法人KCN）
（個人申込の場合は、個人と記入してください）
代表者役職名
代表者氏名
（個人申込の場合は、申込者様の氏名を記入してください）
法人住所（受講決定通知・テキスト等送付先。送付先が事業所の場合は、事業所名まで記入してください）
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
TEL  -  -    
FAX  -  -    
担当者氏名   
メールアドレス
メールアドレス（確認）
こちらのメールアドレスに送信完了メールが届きます
携帯キャリアメールアドレスの場合、迷惑メールに分類されることがありますのでご注意ください。
優先順位   同一法人で複数申し込まれる場合は、優先順位を記入してください。（10位まで）
受講者氏名
姓 名
フリガナ
セイ メイ
難漢字 システム上、旧漢字を入力すると「送信する」をクリックしても、送信できないことがあります。
その際は「入力画面へ戻る」をクリックし、旧漢字をひらがなに変え、この「難漢字ボックス」をチェックしてください。
後日事務局より問い合わせいたします。
チェックが入っていない場合、修了証書は上記入力された氏名で発行されますのでご了承ください。

〇戸籍上の氏名を記載してください。
〇斉藤・齊藤・斎藤、渡邊・渡邉・渡辺、高橋・髙橋、山崎・山﨑など、お間違えないようにお願いします。
〇使用している漢字によってはお申し込み完了メールには？で表示される場合ありますが、データ上は問題ありません。
生年月日（例：1987/1/25）西暦で記入してください   修了証書に記載されるので、お間違えの無いようご注意ください。
事業所等名称（例：厚木くらぶ）   
事業所所在地の区分         
上記事業所等のサービス種類   左記になければ、近いものを選んでください。

サービス管理責任者または児童発達支援管理責任者になるために必要な研修の修了状況について

下記の研修で修了したものは修了証番号を記入してください。修了証書番号は修了証右上にある　第〇〇ー〇〇〇〇〇号です。すべて入力してください。
＊神奈川県外で修了された方は修了の確認ができませんので、修了証のコピーをメール（申し込み完了メールの件名を修了証送付に変更して送信）
またはＦＡＸ（046-206-7275）で送信してください。
更新研修   未受講の場合はなしと記載してください
実践研修   ２回目の更新研修を受講する方は、なしと記載してください

更新研修を受講する際には、受講資格として一定の実務要件を満たす必要があります。詳細は募集要領をご確認ください。 なお実務経験証明書の添付は必要ありません。
また、配置状況で、２　現在サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者、管理者、相談支援専門員に従事していないにチェックした方は、
過去５年間の実務経験について回答してください
配置状況

サービス管理責任者・
児童発達支援管理責任者		   （例：〇年×ヶ月）
管理者   （例：〇年×ヶ月）
相談支援専門員   （例：〇年×ヶ月）
WEB開催の場合の対応について
  
受講時に配慮を要する方         
画像認証
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